经中央全面深化改革委员会审议通过，第一滴血5 野蛮追击国务院同意，国家医保局等八部门联合印发了《深化医疗服务价格改革试点方案》，标志着医疗服务价格改革迈入新阶段。
五年前，国家发改委等四部门联合印发了《推进医疗服务价格改革的意见》，以“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”为基本思路，各地在取消药品加成和取消医用耗材加成的基础上，调整了多项医疗服务价格。据统计，“十三五”期间，各省份上调价格的技术类医疗服务项目数量已超过半数。与“十二五”末相比，斩魂配置要求各省份诊疗、手术、护理、中医等技术类医疗服务价格涨幅20%-200%不等。
“医改排头兵”福建省三明市，2012-2021年先后实施9次医疗服务价格调整，涉及8421个医疗服务项目价格，约占价格项目库的94%，其中调高6966项、调低1455项。9次调价简况如1表所示。根据各省份现行医疗服务价格测算价格水平，三明市医疗服务“绝对价格水平”位列全国省级地区第11名，“相对价格水平（人均收入、职工工资加权）”位列全国第14名，总体价格水平位列全国中等偏上水平，与其经济社会发展水平具有较高适应性。
表1 三明市近9次医疗服务价格调整概况
从三明历次价格调整中，叶锦添 流白以下几点经验值得各地借鉴。
一是医疗服务价格调整与药品降价不完全直接关联。如上表所示，三明市近9次医疗服务价格调整，其中4次与药品相关，5次与药品无关。与药品相关的调价集中在2013年-2015年的三年医改早期，2016年-2021年近五年价格调整更注重体现临床价值、理顺比价关系、规范收费项目。
二是测算调价空间时注意区分理论空间和实际空间。据三明医保部门负责人介绍，三明在测算实际调价空间时，注意区分好理论空间和实际空间。不能简单地以药品耗材价格下降节约的金额作为调价空间，二是要通过医保基金运行分析报告，综合考虑各方面影响因素，斧头帮杀戮来确认调价的实际空间。
三是医疗收入结构优化是三医联动综合改革的成果。据统计，三明市22家县级以上医院医务性收入从改革前的3.1亿元(占总收入18.37%)，增加到2020年的13.04亿元(占总收入41.46%)。之所以医务性收入（不含检查化验）比例比全国平均值高15%，是由于药品耗材联合限价采购、医疗服务价格调整、公立医院薪酬改革、医保支付方式改革、医联体建设等综合改革共同作用的结果。
“三明医改”取得了举世瞩目的成效，在医疗服务价格改革方面也引起了广泛讨论。有人提出医疗服务价格调整即“腾笼换鸟”，就是将药品耗材带量采购节约的费用转换为给医疗服务涨价。笔者认为将医疗服务价格调整与药品耗材降价直接等同，短期内具有一定可行性，长期来看恐怕不太行得通。一是将医疗服务价格调整建立在药品耗材价格降低和费用下降的基础上不可持续，毕竟药品耗材总费用由于创新产品不断在临床使用还呈上升趋势。二是医疗服务作为技术劳务，变成女友的那一天与药品耗材作为物耗的价格形成机制有较大区别，公立医疗机构提供的医疗服务具有准公共品性质，而绝大部分药品耗材属于私人商品。
公立医院收入结构作为反映医改成效的重要指标，“三明医改”取得了显著改善。有人提出将三明公立医院收入结构作为全国各地医疗服务价格调整的阶段性目标，如表2所示。笔者认为这是把改革结果当管理手段，是路径依赖和单兵突进的想法。医改是综合改革，不仅仅是调整医疗服务价格，还包括薪酬改革、药品改革、分级诊疗、支付改革等系列配套措施，系统集成、高效协同才能有好的成效。公立医院改革的方向是扩大医疗服务收入占比，具体目标应该是多少，不同区域根据当地的经济社会发展、医保和患者负担能力、公立医疗机构运营情况可因地制宜，上涨服务价格不是实现医疗收入结构优化的唯一途径。
项目
医务性
收入占比
检查化验
收入占比
药品耗材
收入占比
其它门诊住院
收入占比
三明（2020）
41.5%
26.0%
32.5%
0.0%
全国（2019）
26.3%
25.8%
45.7%
2.2%
表2 三明市与全国公立医院医疗收入结构对比
目前，医疗服务价格对促进公立医院高质量发展杠杆作用发挥不足，调节资源配置的动力不够。现行价格项目拆分过细，数量繁多，既不适应临床收费，也不便于监测评价。价格水平轻人重物，对临床技术劳务价值反映不充分，新设备耗材相关项目价格又普遍过高。价格形成依赖静态成本定价，各直接利益相关方均相对被动，特别是医院参与不足，价格调整滞后。
《深化医疗服务价格改革试点方案》从问题症结出发，着力构建“宏观调控、分类管理、动态调整、规范项目、监测考核”的新思路，探索医疗服务价格形成新机制。具体而言，包括以下五个方面。
一是建立可持续的总量调控机制，加强对医疗服务价格宏观管理，平衡好医疗事业发展和医保患者承受能力，在价格增长总量范围内突出重点、有升有降，区域间、医院间、学科间平衡分配总量。二是建立规范有序的价格分类形成机制，对普遍开展的通用项目，政府要把价格基准管住管好;对技术难度大的复杂项目，政府要设计规则请医院和医生充分参与价格确定和调整过程，更好体现技术劳务价值。三是建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价触发机制，量化启动条件和约束条件，科学把握调价窗口，稳定社会调价预期。四是建立目标导向的价格项目管理机制，构建内涵边界清晰、适应临床发展、技术耗材分离、聚焦劳务价值、方便监管评价的价格项目体系，逐步消除地区间差异。五是建立严密高效的价格监测考核机制，强化医疗服务价格改革运行情况评估，构建监测考核结果与医疗服务价格管理之间的激励约束作用和利益传导机制，确保价格改革有效运行。
当然，深化医疗服务价格改革不是一蹴而就的事情，可能3-5年才能看到明显成效，不仅需要价格管理的各项支撑条件和综合配套，还需要各方的理解和努力。初期将遴选5个国家试点城市，通过改革试点，将改革经验向全国推广。医疗服务价格改革是医改的焦点、难点、热点，需通过试点取得切实可行的经验，形成可操作、可落地、可推广的改革成果。
