中山大学副教授 陈永杰
去年一部《我不是药神》立体地呈现了中国一些普通病患家属难以负担得起昂贵抗癌药的问题。国务院推出了一系列强有力措施，整蛊白领先生有效地降低了相当一部分药品的价格。这一年以来，政府部门大力推动抗癌药陆续纳入医保报销范围。
然而，近日有媒体报道，抗癌靶向药在进入医保报销目录后，部分省市的医院却并不给患者开这些药。这让公众的目光聚焦到这个议题的后续发展之上。在讨论中，医保的“总额限制”与“药占比”成为被提得最多的两个关键词。医保报销看来是改革尚未成功，机制完善仍尚努力。
纳入目录却开不出，问题的根源可能还得先从我们医疗服务以社会保险方式筹资这个机制上说起。从社会政策的角度看，小智卡盟世界上主要有三种为看病埋单的方式。最基础的做法当然是个人自理，这包括了个人直接付款或用事前购买好的商业医疗保险埋单以抵御风险的做法，国家只为最贫困无依者提供基础的照顾。在社会保障制度成熟的国家，则会通过社会化的机制来为个人抵御风险，主要有两种做法，一种是税收制，亦即国家以税收来筹措资金，让医生基于病人的需要提供诊疗服务，林更新蒋梦婕散步由财政来支付；另一种是社会保险制，国家强制所有人参加医保，用大家的缴费形成资金池，划定诊疗用药范围并以此报销费用，个人主要负担不在目录内的自费药。
在欧洲，北欧国家和英国均是采用税收制，以德国为代表的部分欧陆国家则以社会保险制为主。在东亚，我国的香港特区很早就建立了以税收支持的公立医院系统，逃出游客旅馆在香港，人生大病一般都会进公立医院，因为不需要担心钱的问题。日韩和中国内地均参考德国模式，并结合本国元素，建立了医疗保险制度。中国内地的患者在看大病时，主要面对着医保报销比例低、年度报销上限以及部分药品不在报销目录等问题，造成自费部分很吃力。中国内地近几年加设了“大病医保”以“守龙门”，加上前面提到的把贵价药纳入医保目录，奥巴马抓大盗中文版均在一定程度上缓解了治大病的费用问题。
但整个社会都必须面对一个难题，就是我们究竟最多可以花多少钱治病？近二十年来医疗技术突飞猛进，各类昂贵但有特效的新药层出不穷，尤其是在抗癌方面，副作用小的靶向药在很多领域上替代了以前常用的成本相对较低的化疗与放疗，但靶向药却大都相当昂贵并且需要持续服用，因此为医疗融资机制造成了沉重的压力，使两类制度均同样面对着如何压缩成本的难题。
应该说，总体而言，两种机制各有优劣，在此不赘述。值得指出的是，患者会因为融资机制的不同，面对相当不同的用药场景。
原理上看，以税收融资的医疗体制，是基于诊疗需要来决定用药，以英国或瑞典为例，医生只需要做好医生的本分，完全不需要考虑某个药品的价格，只需要凭其专业决定是否使用某个药品。只要纳入了目录的药品，如果有需要就可以用，花多了政府就得想办法埋单，必要时加税解决。
但在社会保险制之中，社保基金理论上与财政是两个账户，必须维持自身的收支平衡。所以医保管理部门就不得不量入为出，很多地方医保局都必须为地方医院设定总额限制，亦即所谓的“封顶”，加上为了确保其它诊疗领域的资源不被占用，还得设下“药占比”。种种条件之下，就造成了一线医生在开药时有时不得不也“量入为出”——明明已经进了医保目录的药品，为免拖累医院的财务状况，也不敢开给病人。
社会保险的财源来自劳动者每月缴费，管理部门要量入为出，确实无可厚非。否则，产生赤字了就只好想方设法去“调剂”，终非长久之计。但宏观上合理的事，在微观上就造成很多病人望目录兴叹了。反观以税收支持的医疗制度，原理上是基于需要用药，没有“封顶”，花多了，政府要么借钱要么加税，都得解决；如果在目录之外，则有政府成立的基金来帮助穷困者，确保平等。
笔者认识的大部分社会政策学者，都认为医疗政策对于大病患者而言关乎生死，是一个必须把“底线保障”置于财政稳健之上的领域。即使不能把整个医疗融资体制都转为税收支持，是否可以基于审查，考虑由财政来为大病群体的用药埋单？这看来是眼下很值得思考的一件事。
