“4+7”城带量采购给仿制药企带来的杀伤力仍在蔓延。
自12月6日至12月21日，疯狂的老头加强版短短11个交易日中，生物医药指数以下跌14.52%，位列申万28个一级行业分类中，跌幅第一，总市值合计蒸发掉3886.52亿元。跌幅超过20%的医药公司已达18家，其中生物制品公司上海莱士跌幅高达65.11%，股价创出逾四年新低；医疗器械公司乐普医疗下跌幅度也达到36.46%；化学原料药海正药业下跌幅度也为29.98%，股价创逾九年来新低；一致性评价药企普利制药下跌幅度也为28.80%。
“4+7”拟中选结果公布后药价大幅下降（图片源于人民日报）
从医药企业的市值大幅下跌来看，带量采购对药企的利空效应不言而喻。不过国家医保局自今年成立以来，为何把第一把大火瞄向了药品采购？
从国家医保局最关心的问题来看，带量采购显然是为了实现降药价，以此为突破口来推动三医联动。
带量采购破局
2018年，被称为“史上最强”的国家医疗保障局宣布组建，承担了统筹医疗、医保、医药“三医联动”改革的重任。
作为肩负重任的国家医疗保障局的掌门人，国家医保局首任大大胡静林胡的一举一动一言一行都备受关注。上任出行调研的第一站选在三明，第二站选在上海，都没有离开“医疗保障”这一本质工作。
从媒体报道的信息看，胡静林去上海，机器猫铁人兵团实地考察了市医保中心、医药集中招标采购事务管理所、医疗保险监督检查所等单位，详细了解了药品招标采购、医保信息化建设和基金监管等情况。从此前胡大大调研的重点看，他也是期望通过“药品”作为突破口来实现“三医联动”。
事实上，国家组织的集中带量采购想要落到实处，需要“三医”联动的紧密配合，同步配套医疗机构补偿机制改革、医保支付方式改革、药品流通体制改革，并鼓励药品创新发展，不断提升药品质量，推动合理药价形成。
带量采购堵住了“二次议价”、回扣空间，明确承诺的市场用量将是竞争性的，将深刻触及“以药补医”机制，直接触动药企和医疗机构的利益。目前，全国所有公立医院已取消了药品加成，政府补助须跟上，医疗服务价格也须调整到位。科学补偿机制的建立直接影响到带量采购的落实。从以往的实践来看，集中采购的管理能力、运行环节还需不断提升，降低成本，提高效率。
此外，忍者创龙传药品集中采购是药价形成的一环。药品价格改革涉及医保基金、医药企业、患者、医疗机构、医生等各方利益的深刻调整，属于深层次体制机制问题，需要综合推动，才能形成合理药价。比如医保支付方式需改革，探索按病种付费、病组付费等方式，以支付方式改革推动合理补偿机制，倒逼合理药价；利用信息化公开药价信息，以及用药、采购信息，更好地监管药品使用、医保花费等等。
“带量采购是国际上常见的做法，能够有效降低药品采购价格，节省医疗开支，减轻患者负担。”医改专家魏子柠表示，“带量采购”试点既要做好与医疗等部门、地方的政策协调，也要避免方案设计上出现负面效应。
“带量采购”试点理论上是完全行得通的。对通过一致性评价仿制药给出11个城市一年用量70%的市场份额，药企以药价下降10%-40%作为交换。医保局直接谈判、采购，可以挤压掉推广费用、回扣、二次议价等环节成本，实现药价降低，所以，整蛊白领先生方向没有错。魏子柠建议，推行这项政策时需要解决好每个环节的问题。
降价效应明显
带量采购的表象是实现了仿制药品大幅降价，由于此次药品集中采购只针对通过一致性评价的药品，本身就对存量文号进行了一轮筛选，而带量采购再次用下杀药品价格的办法，挤压了药企的毛利率空间，使得药企“痛则思变”，必须一改以往“以销售为导向”的发展模式，转而拼药品品牌质量和成本管控，从而彻底斩断医药和医院的灰色利益链，为三医之间的良性联动打好基础。
以往药品招标，只针对价格，而没有数量，中标企业还需要进医院做工作来促进药品使用，而仅此一项悬而未决的问题，就导致中标药企需要聘用300万医药代表来推进医院的采购数量。而带量采购则是在招标同时就承诺药品销量，保证在多少个月之内要用完，这则规定给药企带来了确定性的发展空间，小智卡盟可以弥补药品降价所带来的毛利率下滑短板。
Wind数据显示，2017年A股制药板块共171家公司，销售费用共1298亿元，占总营业收入的25%，远高于其他行业。人均方面，2017年A股制药板块共有17万销售人员，人均销售费用74万元，仅次于材料及能源行业。
带量采购能否将这部分冗余的营销成本挤出医疗市场呢？恐怕这已经是一个必然的结果。
根据国家联采办公布的 31个试点通用名药品有 25 个集中采购最终获拟中选，成功率 81%。其中 23 个国内品种，2 个国外品种，国内仿制药替代效应显现。从降价幅度来看，拟中选价平均降幅 52%，最高降幅 96%。正大天晴的恩替卡韦分散片预中选报价为 0.62 元/片，以最近 3 年该药品最小规格平均价来计算，价格降幅达到 90%以上。阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片、利培酮片、吉非替尼片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、替诺福韦片等药品降幅超过 70%。降价大大超过市场预期。
此大的药价降幅，也令药企噤若寒蝉。一家医药商业企业的总经理告诉记者，仅北京市场就已经出现了医药代表大裁员的现象，随着带量采购的进一步落实，还将会出现更多的药企裁剪市场销售人员和医药代表，从而大幅削减成本开支以抵消药价大幅下跌所带来的收入减少状况。
销售费用居高不下
虽然带量采购让药品价格大幅下跌，但是自去年以来，A股制药上市公司的销售费用却暴增了50%以上。
所以大家再资本市场可以看到，Wind数据显示，2017年A股制药板块共171家公司，销售费用共1298亿元，占总营业收入的25%，远高于其他行业。人均方面，2017年A股制药板块共有17万销售人员，人均销售费用74万元，仅次于材料及能源行业。
部分国内制药企业销售费用占到营业收入的60%左右，远高于国外制药企业10%左右的水平；调查还发现“两票制”之前，国内制药企业的营销费用占比与国外一样，也只有10%左右，“两票制”政策实施后，迅速提升到60%以上。
事实上，药企报表上增加的50%左右的所谓营销费用，表面上是广告费、展览费、会务费、市场服务费、技术咨询费、学术推广费等，实际上是通过CSO（咨询、信息服务等营销外包公司）虚开的发票，是为了洗出现金兑付医生回扣。
事实上，药企在2017年医药销售费用之所以陡增，与国家2017年在医药行业全面推行两票制政策相关。
“两票制”对药企的主要影响是原先的低价销售模式改为高价销售模式，将销售费用和可能的灰色利益输送全部要算在出厂价上，药企的合规和税务上的压力剧增。由于药企在原先低价销售模式下，一切都是甩给代理商去运营，无论是法律合规的风险还是税务上的规避都非常容易，但随着“两票制”的推出，高开模式导致药企需要缴纳高额的税收，如何将销售费用冲抵也面临挑战。因此，药企正在寻求第三方销售外包的模式来规避政策的冲击，但随着监管的趋严，第三方销售外包的模式也将在未来受到合规的冲击。
涨也两票制 跌也两票制
药闻社（ID：yaowenshe）小编了解到，由于一些通过带量采购的药企，其药品价格几乎已经到临近了药企的最低成本线，以往依靠医药大包完成各个区域销售的模式恐怕难以为继。未来，无论是制药企业将药品委托给大包销售的模式，还是药企雇佣大量医药代表直接入院销售的模式都将成为历史。
不过，只要带量采购中标价格高于药企的成本线，制药企业扩大了市场份额之后，应该会依靠规模效应产生更多的利润，为何资本市场对于制药企业选择了“先抛为敬”的反应呢？
原来，这与两年前制医药行业在两年前应对“两票制”采取的一系列兼并动作有关。
在全国4700家制药企业中，并不是每个药企都能做到产、供、销一条龙，相反，更多的药企必须要选择“外包”来完成销售，仅有600多家有自己的销售队伍。而底价代理、大包模式是众多制药企业生存的选择。此外，外包模式间接上可以起到将制药企业与医院之间的灰色利益链进行隔离的作用。
不过，药企与大包之间的合作关系，在2016年终于被打破。2016年4月26日，国务院下发《2016医改重点工作安排》，给“两票制”下了定义，并明确指出年内“两票制”在国家医改试点省份必须落地。
2017年，国务院医改办联合国家卫生计生委等八大部门发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，要求综合医改试点11个省和公立医院改革试点200个市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。
两票制在2017年开始全面展开。一头是药企、一头是医院，原来中间的代理商、经销商和配送商的角色，两票制后，仅剩下一个：配送商。那么，原来代理商所承担的销售职责，就转嫁到了药企身上。底价大包模式彻底消失了，取而代之的是高开高返。高开与底价之间的差额，一部分缴纳税费，一部分给“佣金团队”。原来的流通环节支付的营销费用，变成了药企支付，这是报表上营销费应增加的原因之一。另外，药企还有个动向值得关注，就是大力收购中小商业公司。
当然，高额的销售费用背后，也为制药企业带来营收和净利润的大幅增长，使得制药企业资本市场表现在2017年走出一条完全独立于其他板块的长牛效应。
对比2017年年初与年末股价，新和成（涨幅101%）、复星医药（涨幅95%）、恒瑞医药（涨幅82%）领涨A股医药前三，再细数A股中创新药概念标的科伦药业（涨幅56%）、信立泰（涨幅58%）。很多只股票股价创历史新高。
然而2018年下半年，随着华海药业缬沙坦致癌事件打响制药企业暴跌第一枪，长生生物疫苗事件接踵而至，直到带量采购彻底撕掉制药企业高成长背后政策风险的底裤，投资者才意识到，国家医保局的成立，正是医药行业灰色利益链的克星。两票制后药企飙升的高额销售费用，在当下巨幅降价换市场的带量采购面前，成为药企尾大难掉且难以切割的拖油瓶。
2019年，药企如何应对这批花掉了1298亿元销售费用的销售团队？
砍掉吧，带量采购中标后，不依靠销售团队就能自动获取国家医保局承诺的60%——70%的市场？医院不会再二次议价？医生不会索取灰色利益？此外砍掉销售团队是否还面临一笔可观的离职赔偿金？
不砍吧，带量采购中标价格直指药企药品的成本区间，巨大的销售团队会不断吞噬药企的利润空间，而且还会面临医药商业贿赂的调查。
砍与不砍，或许都会让制药企业分外肉疼。
